Contactformulier
Vul onderstaand formulier in en ik neem z.s.m. contact op.
Uw naam, e-mailadres, telefoonnummer en bericht worden bewaard om u te
kunnen beantwoorden.
Als de mailwisseling is afgerond en er geen
behandeltraject wordt gestart dan zullen de gegevens worden verwijderd.
Let
op! Indien u medische gegevens verstuurt via dit formulier of via e-mail dan
kan de vertrouwelijkheid daarvan
niet volledig worden gegarandeerd. Met een vraag kunt u ook telefonisch contact opnemen via 050-3138123 of 06-15565906.